Il complesso articolare della spalla è sede frequente di sindromi dolorose che affliggono gran parte della popolazione. L’articolazione della spalla è caratterizzata da una ampia mobilità articolare correlabile all’incongruenza dei capi ossei e da una conseguente potenziale suscettibilità a sviluppare condizioni patologiche. Quale che sia il movente eziologico della spalla dolorosa (cause estrinseche con dolore riferito alla spalla e/o cause intrinseche) è necessario un corretto inquadramento clinico-radiologico della patologia al fine di intraprendere l’iter terapeutico più idoneo. I comuni reperti patologici comprendono un’ampia serie di alterazioni traumatiche e degenerative che rendono necessaria una più generale suddivisione in complessi quadri fisiopatologici che spesso coesistono o rappresentano la conseguenza l’uno dell’altro: la spalla traumatica, la spalla degenerativae la spalla instabile. Il formidabile sviluppo e perfezionamento delle modalità di imaging ha fornito un fondamentale contributo allo studio della patologia della spalla, consentendo di formulare diagnosi con elevata accuratezza e pianificare l’iter diagnostico in relazione alla presentazione e all’evoluzione dei diversi quadri clinici.
La valutazione della spalla traumatica si avvale dell’esame radiografico convenzionale ed eventualmente dell’esame TC nei casi di fratture complesse che richiedono un planning pre-chirurgico con ricostruzioni tridimensionali dedicate. Esclusi gli eventi fratturativi, il ricorso all’ecografia e alla risonanza magnetica permette di identificare e quantificare l’estensione di eventuali lesioni tendinee e di identificare aree di edema osseo post-traumatico da impatto.
Nello studio della spalla instabile bisogna considerare che le strutture capsulari, legamentose, i muscoli e il cercine glenoideo rivestono biomeccanicamente un ruolo essenziale nel contribuire alla congruità anatomica e alla stabilità gleno-omerale. La sfida dell’imaging è volta a rilevare la presenza di elementi che identifichino un quadro di instabilità primitiva o secondaria (AMBRI, TUBS, AIOS) sospettata sulla base dell’esame clinico. L’esame radiografico convenzionale rappresenta la tecnica di prima istanza nella valutazione della spalla instabile, in particolare in presenza di traumi in anamnesi, richiede una rigorosa esecuzione, con acquisizione di proiezioni ortogonali e mirate tangenziali (assiali e “outlet view”) e consente di valutare il rapporto tra la testa omerale e la glena. Inoltre, proiezioni dedicate(intra-extrarotazione) consentono di evidenziare distacchi ossei della glena o fratture da impatto della testa dell’omero. L’ecografia, molto utile nello studio della cuffia dei rotatori, non trova indicazione nell’iter diagnostico dell’instabilità della spalla. Indispensabile per uno studio analitico del complesso articolare nelle sue componenti ossee e capsulo-legamentose e per il corretto inquadramento diagnostico della spalla instabile, è il ricorso a metodiche di imaging avanzate, la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM), le cui caratteristiche principali sono la visione multiplanare e l’elevata risoluzione spaziale. Le attuali apparecchiature TC multistrato consentono di visualizzare in dettaglio le alterazioni ossee della testa omerale e della glena (Hill-Sachs, Bankart, etc.) e di eseguire ricostruzioni in 3D utili alla pianificazione dell’eventuale intervento chirurgico. L’imaging con RM fornisce un dettagliato studio anatomico del labbro glenoideo, della capsula articolare e dei legamenti gleno-omerali. L’esame RM trova indicazione anche nel planning pre-chirurgico e nella rivalutazione delle spalle operate. Il limite della scarsità dei clivaggi anatomici fra le strutture di stabilizzazione della spalla è superato dal ricorso alle tecniche artrografiche con iniezione intra-articolare di mezzo di contrasto (artro-TC e artro-RM), che, oltre a distendere la capsula, ne definiscono la morfologia e l’ampiezza, la sede d’impianto sulla glena e visualizzano i legamenti gleno-omerali ed il cercine.
L’esame artro-RM è inoltre indispensabile nella diagnosi di quadri di instabilità di tipo AIOS come il conflitto glenoideo postero-superiore che può associarsi a lesioni del labbro glenoideo (SLAP,ALPSA etc.). Per quanto concerne la spalla degenerativa, nel sospetto di sindrome da conflitto sottoacromiale, un corretto approccio della diagnostica per immagini prevede sempre l’esecuzione in prima istanza dell’esame radiografico convenzionale in almeno 3 proiezioni: antero-posteriore con arto in intrarotazione, antero-posteriore con arto in extrarotazione, e la cosiddetta “outlet view” per una visualizzazione ottimale dell’arco coraco-acromiale e dello spazio sub-acromiale. L’esame radiografico convenzionale consente la valutazione morfo-strutturale delle componenti ossee e la visualizzazione dei rapporti anatomici tra i capi articolari, potendo identificare eventuali lesioni degenerative, in particolare la presenza di osteofitosi ‘strategica’ e/o calcificazioni dei tessuti molli articolari. L’esame ecografico trova indicazione, in mani esperte e con tecnologia ad alta risoluzione, nella ricerca di lesioni delle strutture sottoacromiali potendo fornire una fine visualizzazione delle componenti teno-muscolari della cuffia dei rotatori, del capo lungo del bicipite brachiale, delle bors(e) sinovial(i) e delle restanti strutture capsulo-legamentose. Il valore aggiunto di questa tecnica di imaging è senza dubbio la possibilità di eseguire uno studio dinamico del complesso articolare che, nello specifico, permette di valutare l’insorgenza di eventuale conflitto subacromiale o sottocoracoideo facendo compiere passivamente al paziente movimenti di abduzione-adduzione dell’arto omolaterale, o di valutare l’integrità del complesso biomeccanico della spalla e la stabilità del capo lungo del bicipite brachiale durante le manovre dinamiche. Inoltre, è importante evidenziare il ruolo dell’ecografia quale guida imprescindibile nelle più efficaci procedure interventistiche percutanee di infiltrazione intrabursale, infiltrazione intrarticolare e litoclasia. La risonanza magnetica eseguita con sequenze morfologiche e ad alto contrasto permette di avere una completa visualizzazione anatomica del complesso articolare della spalla e consente di evidenziare accuratamente le eventuali alterazioni patologiche della spongiosa ossea ma non rappresenta uno step diagnostico di routine. Il ricorso all’esame di RM è invece mandatorio in previsione dell’intervento chirurgico poiché consente al medico radiologo di fornire al chirurgo ortopedico importanti informazioni riguardo la precisa estensione di un eventuale lesione di cuffia, lo stato di salute dei tendini che si andranno ad operare, il trofismo dei ventri muscolari dei corrispettivi tendini e la presenza o meno altre patologie associate.
In conclusione, la scelta della metodica di imaging più idonea è correlata al quadro clinico del paziente e alle caratteristiche dell’apparecchiatura in termini di costo/beneficio, senza dimenticare la compliance del paziente, le eventuali controindicazioni assolute all’esecuzione dell’esame RM e le implicazioni di carattere dosimetrico che dovrebbero limitare il ricorso all’esame TC. In generale si può affermare che l’indagine radiografica standard riveste un ruolo di primaria importanza nel dolore di spalla essendo utilizzata come metodica di prima istanza sia nel sospetto di instabilità, sia nel sospetto di conflitto. L’ecografia permette un’accurata valutazione della spalla degenerativa, in particolare per le peculiarità di studio dinamico e di guida alle procedure interventistiche. L’impiego dell’indagine con TC è indicato nei traumi di spalla per cui la radiografia convenzionale non è sufficiente per l’identificazione e il corretto inquadramento diagnostico della lesione fratturativa. La RM consente di ottenere una visualizzazione multiplanare con elevato dettaglio anatomico del complesso articolare di spalla, trova indicazione specifica nello studio pre-operatorio della spalla dolorosa e, previa iniezione di mezzo di contrasto intra-articolare, nella valutazione della micro-instabilità articolare. Nella gestione del paziente con spalla dolorosa è importante stabilire una buona collaborazione tra medico radiologo e chirurgo ortopedico per inquadrare al meglio i quadri fisiopatologici e, conseguentemente, intraprendere l’iter terapeutico più idoneo.